骨膜瓣在上颌窦底骨移植中的应用(一)：上颌后牙区的三明治式截骨术

虽然上颌窦骨增量对获得大量的骨结合有益处，但是其本身不能对不良牙槽骨形态进行塑形^[1]。引导骨再生，块状骨移植和骨劈开合并上颌窦骨增量技术已经成熟，但相关文献却比较少^[2-4]。三明治式截骨移植术增加剩余牙槽嵴高度合并上颌窦骨增量是为种植体植入提供更好的牙槽骨形态的有用技术。与其他技术相比，这项技术不仅会导致骨量增长，而且会形成相对稳定的牙槽嵴顶形态^[5-8]。

尽管技术发生了变化，但可以从上颌窦侧壁位置进行三明治式骨劈开增量技术^[9-11]。与此类似，牙槽骨劈开（如书本样瓣），通过穿牙槽骨的方式到达上颌窦底板来修改上颌窦腔形态^[12]。使用这些方法，可同时获得水平向和垂直向骨增量。在牙槽骨上做一个三明治式骨劈开的水平分割切口，从高度和宽度上来提高牙槽骨形态。然而，至少需要4mm的骨量来进行牙槽骨内劈开。

通过这些方式植入的骨移植材料位于之前抬高的上颌窦底黏膜，向上抬升上颌窦底板。相对温和的牙槽骨内扩大术和上颌窦底黏膜提升术创造了一个大空腔，其中特别适合放入重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）移植物^[13]。

三明治式截骨技术的最大优点是能够提供一个相对稳定的牙槽嵴和适于骨结合的骨块量^[8]。主要伤口关闭通常很容易获得，因为切口为了三明治式移植设计在前庭沟，为了劈开骨移植朝向腭侧冠方，二者都易于获得不到5mm不明显的关闭间隙。由于是带蒂骨膜瓣，切口位置易愈合并且牙槽骨重建不易失败。

上颌后牙区的三明治式截骨术

外科技术

对于外科医生来说在部分牙列缺失的个体上开展截骨术是困难的。外科医生必须能够看清上颌后牙侧方才能开展穿上颌窦的截骨步骤。切口是一个标准的扩展到缺牙空间长度的带蒂切口。这个手术特别适用于当前磨牙和磨牙都缺失的情况。当仅磨牙缺失时， 这个手术难度增大了，这时候弊大于利。在做了前庭沟切口后，朝向冠方做最小化翻瓣足够达到上颌窦侧方以至于可为上颌窦底黏膜提升开窗（图3-1a）。

一旦上颌窦提升术完成，随即向前向后朝着牙槽骨方向做水平截骨（图3-1b）。然后，穿过上颌窦朝下做弧形截骨，与牙槽骨的侧方切口相连（图3-1c）。使用摆动锯或有时使用超声骨刀进行腭侧截骨。如果以上都无法完成，使用骨凿完成切开，然后骨段截断朝着腭板向下分离（图3-1d）。

可移动的骨段向嵴顶方分离5mm以内（图3-1e）。为保证血供，不可分离腭侧松弛切口（图3-1f）。在朝向嵴顶方提升保持住位置放置骨板（图3-1g）。如果牙槽骨腭向缺损显著，这可以通过在4个月后的种植体植入时用牙槽骨劈开植骨术解决。接下来的骨定位板，沿着牙槽突向轴向进行排列，使用打结器进行圆形卷边来弯曲骨板（图3-1h）。当为了获得宽度增长进行的牙槽骨内劈开时，骨板扭转在建立轴向牙槽骨位置中至关重要。

联合上颌窦提升，截骨术通常可以为骨移植材料提供10～15mm的垂直空间（图3-1i，j）。这是一个使用重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP- 2）极好的方式[8]。骨移植材料放置后，创口主要在前庭沟处关闭。在手术4～6个月后，在牙槽嵴顶处进行手术。如果牙槽嵴顶向腭侧倾斜，牙槽骨劈开骨瓣可以将颊侧部分向侧方移动，这样种植体可以穿透牙槽骨植入到上颌骨移植材料中。手术4个月后，最终修复可以完成（图3-1k，l）。

病例1：后牙区三明治式截骨术同期上颌窦底骨移植

51岁女性患者，上颌左侧磨牙缺失。上颌窦区牙槽骨垂直向骨缺失12mm（图3-2a）。前庭沟切口，向牙槽嵴顶方向进行最小限度地翻瓣，以便进行上颌窦内提升的窦壁开窗。向前向后进行水平截骨，向牙槽嵴顶方向弯曲。这些切口与穿上颌窦的水平向弯曲的腭侧骨切口相连，通过骨凿来离断。

游离骨段向嵴顶方可以移动5～6mm，然后用钛板固定（图3-2b）。钛板加力固定骨段偏颊侧方向。在间隙及上颌窦底间放置自体骨移植材料，创口用可吸收缝线关闭，然后骨移植材料稳固4个月。4个月后， 移除钛板，植入2颗种植体（图3-2c，d）。种植体植入4个月后进行永久修复（图3-2e，f）。

病例2：后牙区三明治式截骨术合并牙槽骨内劈开

48岁女性患者，左上磨牙缺失，牙槽骨垂直向骨缺损5～6mm。上颌窦健康，基骨余留4mm或5mm（图3-3a）。在上颌窦提升和牙槽骨截骨术将牙槽骨嵴顶移动到牙槽骨平面后，对6mm宽的牙槽骨进行骨内劈开并且通过钛板固定（图3-3b）。自体骨和异种骨与血小板源性生长因子BB同时应用于钛板和上颌窦底之间（图3-3c）。

4个月后，骨愈合非常好。钛板移除，同期植入种植体，种植体平台接近于牙槽骨平面（图3-3d）。种植体植入4个月后进行永久修复（图3-3e）。

本文选自《上颌窦骨移植技术》，已由辽宁科学技术出版社出版发行。

主编  （美）奥莱詹森（Ole T. Jensen）

主译    黄远亮

主审    章锦才    宿玉成

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