遇到正畸治疗后的釉质脱矿，你可以这样处理！

正畸治疗后的釉质脱矿

正畸后的釉质脱矿又被称为正畸后残留在牙齿表面的白垩斑（white spot lesions，WSLs），它在临床上观察为白色不透明斑点。该区域探诊比周围的釉质略软。主要发生在唇颊面，正畸托槽周围，尤其是近牙龈区域。根据国际龋病检测和评估系统（ICDAS）的诊断标准，又被明确诊断为早期龋，符合龋病国际分类1和2，简称为ICDAS-1和ICDAS-2[２]。

一项 Meta分析结果显示：正畸治疗釉质脱矿的患病率是68.4%、发病率是45.8%，接近50%，其含义可以理解为正畸治疗的患者中每2个可能有1个患者在正畸治疗过程中会新发生釉质脱矿[１]。

究其原因，主要推测是以下3点：

有研究表明，在配戴固定矫治器后6个月，40%的患者唾液中变异链球菌浓度达到高风险致龋值，其中20%的患者在配戴固定矫治器后3个月时即达到高风险水平，乳杆菌浓度也出现相似的变化。

其次，在牙面上粘接的托槽和其他附件一方面成为有利于生物膜形成和堆积的滞留区，堆积的牙菌斑改变了口腔和牙面局部的生态环境.，一方面影响牙齿的自洁作用，妨碍口腔卫生的维护；另一些方面会打破正畸过程中脱矿与再矿化的平衡，使天平向脱矿倾斜。

釉质脱矿的发生发展过程

在整个正畸治疗过程中都一直处于脱矿与再矿化之间的battle：

形成：1 个月内脱矿在固定矫治器周围变得明显。然后脱矿进一步发展，会形成两个阶段：

首先是软化表层的釉质；在逐渐深入发展的过程中，表层的釉质在唾液的作用下会再矿化，形成一个多孔但仍然富含矿物质的层覆盖在矿物质含量低的病变体部。很显然在脱矿形成发展过程中，脱矿占据上风。

转折：发生于去除固定矫治器时，去除正畸固定矫治器1年内，唾液开始对其进行再矿化，再矿化过程最初较迅速，随后将变慢。前6个月内，尺寸可降低至 50%。但是1年后仍然存在白垩斑不再缩小体型的情况！！！

以上是釉质脱矿的发生发展过程。对于此疾病的检测来说，在大部分情况下，基于循证医学的方法（如临床视诊、探诊和影像学检查）仍是主要的诊断方法,其他方法（如荧光法、电阻法）可作为补充，进行病程监测。补充的龋病检测方法应作为进行临床决策的辅助手段，但不能作为过早或过度治疗的理由[３]。

釉质脱矿分级

我们在前面说正畸治疗之后的釉质脱矿属于ICDAS1-2，那ICDAS又是如何划分的呢？对于口腔卫生不佳的患者或者早期活动龋的患者，早期龋也会进一步发展[6-7]。

其中1,2；3,4分级之间的差异均为是否吹干牙面时，其原因在于牙釉质中的羟基磷灰石的折射率 (RI) 为 1.62。当 WSL 与唾液水合时，牙釉质孔隙内唾液的折射率为 1.33。唾液和羟基磷灰石之间 RI 的这种差异会影响光散射，并使WSL看起来有点不透明（图 左）。当牙齿干燥时，唾液被 WSL 孔隙内的空气 (RI = 1.0) 替换。空气和羟基磷灰石之间的 RI 差异比唾液和羟基磷灰石之间的差异更大，使得脱水牙齿中的 WSL 更加明显（图右）。

那这也就是说明：当我们能在湿润下就能看到白垩色斑块时，其脱矿程度会大于仅在吹干之后能看到白垩色斑块的患牙。在图示中，12属于2级，11属于1级[７]。

治疗计划

正畸脱矿属于早期龋坏的范畴，所以我们参考龋病治疗计划进行处理。首先治疗计划分为两个部分：龋风险因素和龋损管理两方面的内容。

龋病管理：根据龋损位于不同组织（牙釉质或牙本质）和部位（如颌面、邻面和牙根），选择不同的干预措施。

是否为活跃性龋损也影响病变是否需要干预治疗，活跃性龋损转变为静止龋可通过病变与唾液接触达到自洁，或通过干预性措施实现[８]。

正畸患者龋风险评估表：Heymann和Grauer 列举了针对正畸患者进行的龋风险评估内容，在这些评估项目中，只要患者存在高风险项目中的两项即被认为是高风险，如果患者在治疗过程中有新龋形成，则无论其最初风险级别如何都将自动被归入高风险类别[２]。

对于不同等级的正畸患者，实施相对应的措施[９]。

对于釉质脱矿的患者来说，我们还需要对其龋的活跃程度进行判断。

在拆除矫治器后，对美学区牙齿唇面的早期龋不应立即使用高浓度氟化物进行治疗，因为虽然快速的表面超矿化可阻止龋损进一步脱矿，但同时也阻止了龋损内部的再矿化。可以通过唾液和给予低浓度氟化物的方式治疗早期龋，以获得更美观和稳定的效果[２]。

早期龋的治疗主要有以下方法以及各自优缺点[１０]：

参考文献

[１]Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis.[J] .J Int Soc Prev Community Dent, 2015.

[２]正畸治疗中早期龋的防治[J].中华口腔医学杂志,2021.

[３]Observations on the dark zone in early enamel caries and artificial caries-like lesions. Caries Res. 1967.

[４]龋病早期诊断新技术的研究与应用[J].中华口腔医学杂志,2021.

[５]龋病预防和管理执行概要白皮书疾病预防控制现状及关键措施概要·上[J]. 中国口腔医学继续教育杂志, 2019.

[６]龋病检查和评估系统-Ⅱ在龋病早期检测中的研究进展[J]. 转化医学杂志, 2017.

[７]White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod. 2013; 11: 139- 165.

[８]基于龋风险评估的龋病治疗计划[J]. 中华口腔医学杂志, 2021.

[９]龋病防治的临床难度评估[J]. 中华口腔医学杂志, 2021

[10] 郭飞扬,花放.正畸釉质脱矿微创治疗的研究进展[J].口腔医学研究,2021.

SUMMER 2023

作   者：祝雨茜

指导老师：周 毅

编   辑：姚立豪

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