国家4部门发文：医保大检查开始，康复成重点对象！

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，将在全国范围内组织开展2023年医保基金飞行检查。

根据《工作方案》，今年将继续聚焦近年来医保基金使用重点领域开展飞行检查，具体方案如下：

重点检查对象：

定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

重点检查领域：

医学影像检查、临床检验、康复。

检查时间范围：

2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至 2023 年度。

重点检查内容：

其中针对定点医疗机构检查包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

检查方式：

去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查，这一模式在今年将扩大到全国范围。《工作方案》明确，“省份交叉互检”模式计划在8月-12月期间实现全国覆盖检查，同样通过抽签方式来确定参检和被检省份。

从今年检查方案来看，检查时间不仅在去年“倒查两年半”基础上，再往前往后追溯和延伸，还在全国范围采用更加严苛的互相交叉检查方式，都足以体现国家要通过飞行检查撕开问题“口子”的决心和手段力度。

与往年不同的是，今年在国家级医保飞行检查通知出来前，已有四川、内蒙古、山东、甘肃、西藏等多地医保局宣布启动2023年度省级/区级医保基金飞行检查工作。医保检查范围涉及面较大，由于对医保或物价相关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，在日常医保检查工作中，医疗机构医保基金违规主要问题有哪些

1、重复收费、超标准收费、分解项目收费

● 重复收费：医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为;

● 超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准;

● 分解项目收费：医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为;

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1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

7. 收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。

8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

10. 开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。

11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费;开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

14. 除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。

15. 开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。

16. 开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。

17. 进行“心电监测”，同时间段内收取“动态血压监测”费用。

18. 开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。

19. 开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。

20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。

21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。

22. 开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。

23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。

24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。

25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费(如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)。

26. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。

27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。

2. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

●指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

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1、开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。

2、开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

3、开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。

4、开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。

5、将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。(如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。

6、 开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。

7、开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。

8、开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。

9、术后使用的“镇痛装置”(丙类)，串换按照“全自动注药泵”(乙类)收费。

3、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

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1、药品超医保支付限定

(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。

(2)注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

(3)注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。

(4)注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。

2、诊疗项目超范围收费

(1)非传染病患者收取“一次性止血带”费用。

(2)小儿静脉输液指学龄前(6周岁以内)儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。

(3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。

4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药

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1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。

2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。

附：《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》全文

①明确总体要求。《方案》提出，要以四个坚持为遵循，做好飞行检查各项工作。一要坚持问题导向，围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展飞行检查。聚焦重点是近年来医保监管的主要工作思路，目前，医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反映的问题比较突出，为切实提升人民群众看病就医获得感，今年将以上三个领域作为检查重点。二要坚持依法依规，今年，国家医保局联合有关部门进一步明确并统一了检查内容、检查方法、行为规范、结果判定、后续处置等方面，各飞行检查组要依照有关规定依法开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。三要坚持系统观念，要通过飞行检查撕开问题“口子”，摸清实际情况并总结形成有效的检查经验，同时和专项整治、日常监管等其他监督检查方式有机衔接起来，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。四要坚持协调治理，针对检查发现的问题要认真分析，属制度层面的推动制度完善，属执行层面的加强日常管理，借助飞行检查推动医疗保障和医药卫生事业高质量发展。

②明确工作目标。《方案》明确了今年飞行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；另一方面通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。

③明确检查对象。今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。

④明确检查内容。今年检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

其中针对定点医疗机构，主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。

针对定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。

针对医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

⑤明确各方职责。国家医保局会同有关部门明确检查重点、制定检查方案，选派有关人员指导、监督飞行检查工作，总结提炼检查经验并结合检查发现的问题对医保现行政策进行研究完善。各省级医疗保障部门指定人员担任组长，组织做好队伍组建、检查实施、后续整改等工作，同时参照国家飞行检查模式，健全省级飞行检查机制。财政、卫生健康、中医药等部门可指派人员参与飞行检查，对涉及本单位职能问题认真研究并逐步解决。

⑥明确组织程序。国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。

⑦明确组织保障。《方案》从加强组织领导、严格规范执法、严肃后续处置、注重标本兼治等四个方面提出具体要求，强调要规范执法行为、遵守相关纪律、运用多种手段严肃后续处理并强化飞行检查结果运用，确保本年度飞行检查工作取得成效。

《通知》原文：

来源：国家医保局官网、央广网、中国青年网、基层医声公社、医疗器械经销商联盟、华医网等

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