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国家医保局网站正式发布了今年的医保飞检工作方案

来源：世展网分类：制药原料及机械，医疗器械行业资讯 2023-07-18 17:15 阅读：3071

日前，国家医保局网站正式发布了今年的医保飞检工作方案。

国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围内组织开展2023年医疗保障基金飞行检查工作，并制定如下工作方案。最新检查方案公布！3大领域成重点，检查方式再升级根据《工作方案》，今年将继续聚焦近年来医保基金使用重点领域开展飞行检查，具体方案如下：重点检查对象：定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。重点检查领域：医学影像检查、临床检验、康复。检查时间范围：2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至 2023 年度。重点检查内容：其中针对定点医疗机构检查包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。检查方式：去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查，这一模式在今年将扩大到全国范围。《工作方案》明确，「省份交叉互检」模式计划在8月-12月期间实现全国覆盖检查，同样通过抽签方式来确定参检和被检省份。从今年检查方案来看，检查时间不仅在去年「倒查两年半」基础上，再往前往后追溯和延伸，还在全国范围采用更加严苛的互相交叉检查方式，都足以体现国家要通过飞行检查撕开问题「口子」的决心和手段力度。国家医疗保障局局长胡静林表示，飞行检查通过「点穴式」核查，实现「点上突破」。胡静林指出，采取「不预先告知、以上查下、交叉互查」机制，有效破解了「熟人社会同级监管」难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥「飞检」利剑作用。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。胡静林表示，将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务。胡静林明确，下一步，我们将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固「不敢骗」高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密「不能骗」的天罗地网，推动构建「不想骗」的长效机制。一查一个准！国家医保局通报48家被查医疗机构问题值得关注的是，通常前一年医保飞行检查问题，将会作为第二年检查的重点目标。就在今年6月，国家医保局发布了2022年医保飞行检查结果通报。从检查情况看，48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题，飞行检查可以说是一查一个准。

从上表可以看出，2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高，「重复收费、超标准收费、分解项目收费」尤为突出，违规率高达100% 。此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。不难看出，随着飞行检查工作的持续开展，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，这为今后依法开展这项工作奠定了重要制度基础。今年5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其中明确提出，要推进飞行检查常态化。紧急提醒：多地已启动省级飞行检查！医保违规主要问题汇总与往年不同的是，今年在国家级医保飞行检查通知出来前，已有四川、内蒙古、山东、甘肃、西藏等多地医保局宣布启动2023年度省级/区级医保基金飞行检查工作。医保检查范围涉及面较大，由于对医保或物价相关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，在日常医保检查工作中，医疗机构医保基金违规主要问题有哪些1、重复收费、超标准收费、分解项目收费● 重复收费：医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为;● 超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准;● 分解项目收费：医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为;1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。2. 超住院时长收取「氧气吸入」费用，且每日收取「氧气吸入」费用超65元封顶线。3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取「静脉穿刺置管术」、「动静脉置管护理」费用。6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取「静脉高营养治疗」费用。7. 收取吸痰护理费时，重复收取「机械辅助排痰」费用。8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。9. 开展「心脏彩色多普勒超声」检查时，另行收取「普通心脏M型超声检查」「普通二维超声心动图」费用。10. 开展「床旁B超检查」时，重复收取「B超常规检查」费用。11. 开展同一超声检查项目时，同时收取「彩色胶片报告」和「计算机图文报告」费用。12. 开展同一超声检查项目时，同时收取「计算机图文报告」和「彩色打印照片」费用。13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按「部位」计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费;开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按「每肢体」计价收费，不得按每根血管等分解收费。14. 除颈部血管彩色多普勒超声（包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉）外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。15. 开展「ABO血型鉴定（卡式法）」检查时，同时收取「RHD血型鉴定」费用。16. 开展「全身麻醉」，重复收取「气管插管术」「特殊方法气管插管术」费用。17. 进行「心电监测」，同时间段内收取「动态血压监测」费用。18. 开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。19. 开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。21. 手术治疗项目名称为「经XX镜XX术」的，重复收取「微创手术加收」和各种腔镜加收费用。22. 开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按「每部位」收费，按电极贴片数量计算重复收费。24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费（如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）。26. 「麻醉中监测」含呼气末二氧化碳测定,重复收取「二氧化碳反应曲线」费用。27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。2. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施●指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。1、开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为「全器官大切片病理检查与诊断」收费。2、开展药物基因检测时，串换为病理检查项目「印迹杂交技术」「原位杂交技术」等收费。3、开展疼痛护理评估，串换按照「疼痛综合评定」收费。4、开展健康教育宣教，串换按照「引导式教育训练」收费。5、将不能收费的项目串换按照「特殊材料」进行收费。（如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等）。6、开展鼻饲注食、注药时，串换为「肠内高营养治疗」收费。7、开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。8、开展红光照射、蓝光照射等「可见光治疗」,串换为「激光疗法」收费。9、术后使用的「镇痛装置」（丙类），串换按照「全自动注药泵」（乙类）收费。3、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算1、药品超医保支付限定(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。(2)注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。(3)注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。(4)注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。2、诊疗项目超范围收费(1)非传染病患者收取「一次性止血带」费用。(2)小儿静脉输液指学龄前（6周岁以内）儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。(3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取「特殊疾病护理」。4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药 1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取「日常生活能力评定」费用。4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。附：《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》全文