充分利用事故事件资源，有效防控事故事件风险

追求零缺陷、零伤害、零事故、零污染，是大多数企业的QHSE管理战略目标。但从实际看，事故、异常事件频发多发现状依然严峻。基于事故事件的随机性和必然性以及海因里希法则，企业如何有效吸取事故事件教训，尤其是把别人的事故事件以及异常信息、未遂事件当作事故看待，将事故事件回归到风险预防，变成QHSE管理的有效输入，是企业落实安全生产“预防为主”需要面对的一项课题。

 一、海因里希法则与

事故事件信息收集

事故金字塔，也称事故冰山模型，是事故管理中常用的一个经典模型。初识事故金字塔，事故比例1:29:300堪称完美。实际工作后开始困惑，这个事故金字塔怎么用，为何有时与企业的安全管理实际不一致？通过了解事故金字塔的前世今生，可以给大家在安全管理工作中提供参考。

1941年，Heinrich（海因里希事故法则和事故因果连锁论的提出者）统计分析了55万起机械事故，其中死亡、重伤事故1666起，轻伤事故48334起，其余为无伤害事故。从中得出一个重要结论：在机械事故中，死亡或重伤、轻伤或故障以及无伤害事故的比例为1:29:300，这就是海因里希法则。

1969年，Frank Bird（博德事故因果连锁理论的提出者）通过分析1753498（约175万，来源于21个不同行业、297家公司上报的事故数据）起事故，得到了人员伤亡事故的比例呈现一定规律，即1:10:30:600。即：

1起严重或重大伤害

10起轻微伤害

30起财产损失事故

600起没有明显损失或受伤

近些年，某国际石油公司事故金字塔的统计结果为1:30:300:30000:300000。

通过以上可以看出，事故金字塔经过这些年的发展，进化出了不同版本，但各版本之间的基本原理是相通的。事故金字塔不仅适用于机械行业，同时也适用于其他工业生产领域。而且不安全行为、损工事件和死亡事故之间也存在着一定的关联性。

按照海因里希法则，相比于严重事故，涉险事故、未遂事故等安全事件（如事故征兆、非计划停工、异常工况、泄漏等）在企业大量存在。但正因为异常事件多，企业也要将其与事故的调查处理进行区分。结合管理实际情况，按照分级管理理念，在调查程序、责任追究等方面排出“轻重缓急”，以便发动全员、鼓励员工积极上报小事件或未遂事故。部分企业建立了异常信息提报奖励和“主动上报、容错纠偏”机制，使异常信息得到充分收集，为下一步统计分析和采取措施提供了依据。

二、事故回归风险管控是关键

有的企业还没有认识到事故事件管理与风险防控之间的关系，有的虽然认识到了，但没有好的工具，制约了事故事件资源的有效利用。我们在审核和咨询工作中，探索了基于事故事件资源如何有效利用的理论、方法和工具，如事故回归风险八步法、三张表等，并指导部分企业在管理中应用，收到了良好的效果。事故回归风险的理论基础、方法工具，为企业提供了事故事件分析、措施制定与跟踪落实、风险管理PDCA循环的参考，需要企业结合各自实际进行转化和优化。

三、防范措施精准落实和

教育培训是重点

企业发生了事故，都要求按照“四不放过”原则进行调查处理。可以说如果“四不放过”真做到位了，类似的事故在一定时间段内是能够避免重发的。但是目前的事故调查处理，往往表现为前紧后松，事故原因调查和责任追究轰轰烈烈，而防范措施落实和有关人员教育方面往往不能精准落到实处。前文提到的事故回归风险，核心就是防范措施的制定与跟踪以及教育培训。可以说，“四不放过”中“防范措施未落实不放过”和“有关人员未受到教育不放过”才是防止事故重发的重点。

基于笔者多年的实践经验，针对防范措施的制定和落实，只有做到了以下五点，才算真正汲取了事故教训。

(一) 事故防范措施要具体有效。一些事故分析报告中防范措施不具体，没有针对性，比如说要加强教育培训，提升现场人员的安全意识，加大问责力度等。像这样的措施，放在哪个事故分析报告里面都可以用，没有任何指导意义。防范措施可以按照管理措施、工程技术措施、个体防护措施等，结合实际制定。有这样一起事故案例：工人在主风管的球阀后面，用快速接头连接软管时，球阀在与主管道连接的丝扣处突然脱落，致人重伤。为了防止类似事故发生，采取的防范措施如下：

1.工程技术措施：现有用螺纹连接的阀门，在检修期间停风停水泄压后，用卡子将阀门与主管道固定在一起，防止阀门脱落伤人。

2.管理措施：在操作阀门时，要站在阀门侧面，禁止站在阀门的正对面，减少受伤害的可能性。

这样的防范措施才是具体有效的。

(二) 做实双重预防机制的PDCA循环。除事故分析报告中的防范措施要具体、有效以外，还要根据防范措施中的要求，重新修订完善双重预防机制中的风险分级管控措施，以及隐患排查清单中的检查项目。如根据前面阀门脱落伤人的事故案例和防范措施，要在风险清单中更新阀门脱落这一危害因素和物体打击的后果，并在风险管控措施中进行优化完善，如在相应作业的安全检查表中增加“用螺纹连接的阀门，要用卡子将阀门与主管道固定在一起，防止阀门脱落伤人”的检查项目。

(三) 修订完善制度、操作规程及应急预案。根据事故防范措施，要修订完善相应的制度、操作规程和应急预案，如前文“在操作阀门时，要站在阀门侧面，禁止站在阀门的正对面”，就要在相应的操作规程中加入此项要求。

(四) 修订完善培训教材和考试题库。制度、操作规程及应急预案发生变更，培训教材也要做相应的修改，考试题库也要同步修订。

(五) 重点跟踪检查措施的落实情况。建立事故防范措施检查和闭环评价机制，利用事故“回头看”“复盘”等专项检查、班前会应知应会提问等方法，跟踪检查防范措施的落实情况。

针对有关人员受教育，其实从某种程度上讲，既是防范措施的一部分，也是防范措施能否得到有效落实的“最后一公里”。而目前的事故学习教育，由于没有吃透根本目的和掌握有效方法，容易出现“走过场”现象。有些企业学习事故，往往是把别人的事故当成故事，只是简单的将事故经过回顾一遍，只感受到了事故后果的惨烈，而没有针对事故的原因进行分析和反思。“菩萨畏因，凡夫畏果”，针对事故的直接原因、间接原因、根本原因和基础原因，包括企业负责人、管理人员和操作人员要结合自己的职责将自己摆进去，全方位、深层次地分析查找风险隐患，制定并落实防控措施，才算真正汲取了事故教训。

四、结束语

事故是谁也不愿意发生的，但是从辩证的角度来说，已发生的事故事件也是一种资源。亡羊补牢，为时不晚。企业只有消除“讳疾忌医”的心态，真正重视事故事件管理，沉下心来研究事故和事故预防的机理和规律，从实践中探索应用适合自身的方法工具，变被动为主动，才能摆脱“秦人不暇自哀，而后人哀之，后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也”的事故周期律。

来源：中是管理

中国化学品安全协会

编辑：静安

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